Od 1 września 2012 umożliwimy sprawdzenie stanu subkonta.
Funkcja dostępna jest po zalogowaniu.
-
pobrać „Wniosek o otwarcie subkonta dla osoby fizycznej”
wypelnij Oświadczenie Wnioskodawcy-Dysponenta
oraz Oświadczenie Podopiecznego
-
Wnioskodawcą o otwarcie subkonta może być:
-
pacjent
-
prawni opiekunowie pacjenta (w przypadku osoby niepełnoletniej lub całkowicie ubezwłasnowolnionej)
Hasło subkonta musi być unikatowe. W tym celu należy uzgodnić je telefonicznie z biurem Fundacji
Dysponentami zebranych środków mogą być:
-
pacjent
-
prawni opiekunowie pacjenta
-
inny członek rodziny
Wskazane jest, aby było dwóch dysponentów subkonta
W przypadku dysponentów we wniosku należy wpisać:
-
imię i nazwisko
-
numer dowodu osobistego
-
aktualny adres zamieszkania, który jest też adresem do wysyłania korespondencji
W przypadku różnych adresów zamieszkania i do korespondencji prosimy o podanie obu.
-
numery telefonów kontaktowych do godziny 15.00
-
adres e-mailowy
We wniosku w polu „Opinia lekarza prowadzącego” – lekarz prowadzący pacjenta winien wskazać powód konieczności zbierania pieniędzy (kosztowne leki, zabiegi rehabilitacyjne nierefundowane przez NFZ, konieczność przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, inne wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją chorego)
Dysponenci subkonta składają swoje podpisy pod oświadczeniem o zapoznaniu się i przyjęciu warunków otwierania i funkcjonowania subkont oraz wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Wniosek w formie papierowej należy złożyć w siedzibie Fundacji lub przesłać na adres:
Dolnośląska Fundacja Rozwoju Ochrony Zdrowia
54 - 154 Wrocław, ul. Lotnicza 37
Do wniosku należy dołączyć kserokopie następujących dokumentów:
-
orzeczenie o niepełnosprawności,
-
wypisy ze szpitali lub inną dokumentację wskazującą na dotychczasowy przebieg leczenia,
-
zaświadczenie od lekarza o konieczności stosowania specjalnej diety,
-
zaświadczenie od lekarza o konieczności zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, pomocy edukacyjnych, itp.
-
w przypadku leczenia poza granicami kraju – dokładną nazwę i adres szpitala, kliniki i ewentualny kosztorys takiego leczenia.
-
oświadczenie o osiąganych dochodach w roku podatkowym poprzedzającym otwarcie subkonta.
Dysponenci subkonta po złożeniu wniosku w biurze Fundacji otrzymują pismo stwierdzające fakt otworzenia subkonta wraz z numerem rachunku bankowego, na który darczyńcy mogą wpłacać darowizny: - nr 45 1240 1994 1111 0000 2495 6839 lub
- nr 79 1240 1994 1111 0010 1861 8795